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　　高血壓是最常見的慢性病，也是心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）最主要的危險因素，冠心病、心力衰竭、腦卒中及慢性腎臟病（Chronic KidneyDisease，CKD）等主要并發癥，不但致殘、致死率高，且嚴重消耗醫療和社會資源，給家庭和社會都造成沉重負擔。隨著社會和經濟發展， 高血壓發病率逐年增加，已成為我國21世紀的重要公共衛生問題。國內外的大量臨床研究均證明，高血壓是可以預防和控制的慢性病。通過對高血壓的預防和控 制，可明顯減少CVD及CKD等并發癥，有效降低疾病負擔和危害。然而，我國高血壓總體知曉率、治療率和控制率仍很低。因此，必須強調高血壓一級預防的重 要性。
　　早在1939年，Robinson等學者根據人壽保險體檢記錄發現收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）在120～140 mmHg范圍與日后高血壓和CVD發病率呈正相關趨勢，因此提出了“高血壓前期（Prehypertension）”一詞[1]。在該概念提出的60多年 后，美國高血壓預防、診斷、評價和治療聯合委員會第7次報告（The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC 7）正式提出將SBP 120～139 mm Hg（1 mm Hg＝0.1333 kPa）和（或）舒張壓（Diastolic Blood Pressure，DBP）80～89 mm Hg定義為“高血壓前期” 。
　　大量的流行病學證據表明，全球各國高血壓前期的發生比例高達30％～50％。新近一項薈萃分析納入了全球20項研究橫斷面研究及6項隊列研究， 共25,0741例研究人群的結果顯示高血壓前期的發生率為36％，其中男性為40％、女性為33％。然而，該薈萃分析中所納入的研究間存在著顯著的異質 性。一項納入我國大陸21項橫斷面調查研究、共258,295名研究對象的薈萃分析顯示，我國現有研究報道的高血壓前期發生率為22％～65％，但 各研究間也存在顯著異質性。提示各地區間高血壓前期發生率也存在顯著差異。盡管大量流行病學資料顯示高血壓前期人群伴隨多種心血管危險因素聚集，更 易進展為臨床高血壓狀態和導致心腦腎等靶器官損害。然而，目前對于高血壓前期的定義尚存在諸多爭議，主要包括：
　　1. 高血壓前期的定義可能會引起民眾的恐慌以及醫療資源的浪費；
　　2. 盡管在橫斷面研究中發現高血壓前期與靶器官損害密切相關，但難以證實高血壓前期與靶器官損害的因果關系；
　　3. 高血壓前期的血壓范圍過寬，在其血壓范圍內，不同血壓值（如血壓120～129／80～84 mm Hg和130～139／85～89 mm Hg）進展為高血壓和發生靶器官損害的風險并不一致（高血壓前期不同血壓亞組間的“異質性”）；
　　4. 由于高血壓前期常合并多種心血管危險因素，如吸煙、血糖、血脂代謝異常等。在前瞻性隊列研究中，校正這些危險因素后，高血壓前期與靶器官損害的相關性并不 完全一致。因此，既往研究發現的高血壓前期與CVD的相關性是由于長期輕度血壓升高直接導致、抑或由于合并危險因素所致尚未明確。
　　5. 高血壓前期對不同靶器官的影響可能存在差異。在心血管疾病中，卒中與血壓異常的關系最為明顯。而既往降壓治療研究發現，由于冠脈灌注和血壓（尤其是 舒張壓）密切相關，因此過低的血壓反而可能會導致冠心病的發生增加（J型曲線現象），但目前研究結果并不一致。
　　基于以上爭議，我們課題組對高血壓前期進行了一系列的研究。
　　一、 廣東省順德地區社區高血壓前期的流行情況及其危險因素調查
　　通過回顧性分析廣東省佛山市順德地區以社區為基礎的健康體檢人群的資料，探索該地區高血壓前期的發生率以及高血壓前期不同血壓亞組間合并的心血管危險因素 的差異。結果發現，順德地區的35歲以上社區體檢人群中，高血壓前期發生率高達38.6％，其中男性人群高血壓前期發生率（43.5％）顯著高于女性人群 （32.2％）。在高血壓前期人群中，伴隨著身體質量指數（Body mass index，BMI）、血糖、血脂和尿酸等心血管危險因素的顯著增加。同時，我們還進一步發現，在高血壓前期不同血壓亞組中，心血管危險因素存在明顯差 異，表現為高血壓前期低值亞組人群（120～129／80～84 mm Hg）超重和空腹血糖受損（Impaired fasting glucose，IFG）比例顯著高于理想血壓組，而高血壓前期高值亞組（130～139／85～89 mm Hg）人群超重和IFG進一步升高，且伴隨著血脂和尿酸代謝異常等危險因素的存在。
　　二、高血壓前期與心血管疾病發生率相關性薈萃分析
　　在本部分研究中，我們納入20項前瞻性隊列研究，共499,308參與者進行薈萃分析。在校正多重危險因素后，高血壓前期增加58％的復合CVD發生率（ RR ＝1.58，95％CI＝1.45～1.73， P＜0.00001）。在亞組分析中，我們發現，與理想血壓組相比，高血壓前期低值亞組增加CVD的發生相對風險47％（ RR＝1.47，95％CI＝1.34～1.61， P＜0.001），且該風險在高血壓前期高值亞組人群中進一步增加（ RR＝1.85，95％CI＝1.62～2.12， P＝0.007）。高血壓前期高值亞組人群發生CVD風險顯著高于高血壓前期低值亞組人群（ P＝0.005）。在其余亞組分析中并未發現亞組間存在顯著性差異。進一步根據合并的RR值和人群中高血壓前期的百分比計算人群歸因分數 （Population-attributable risk，PAR）。PAR％即研究人群中事件的發生可歸因于某特定危險因素的比例，換言之，如果該危險因素能夠消除，人群中可以減少該事件發生的百分 比。結果提示，高血壓前期對CVD的 PAR為16.7％。
　　三、高血壓前期與卒中相關性薈萃分析
　　盡管我們已經證實，從高血壓前期低值亞組開始，CVD發生風險即已開始增加，高血壓前期高值亞組與CVD的相關性更為顯著。在CVD中，卒中與血壓異常的 關系最為明顯。然而，既往一項薈萃分析顯示，高血壓前期是卒中的獨立危險因素，該風險主要由高血壓前期高值亞組所致，而高血壓前期低值亞組與卒中的 相關性無顯著統計學意義。
　　在本部分研究中，我們重新納入19項來自普通人群的前瞻性隊列研究，共762,393參與者進行薈萃分析。結果發現，在校正多重危險因素后，高血壓前期顯 著增加卒中發生相對風險（ RR＝1.70；95％CI＝1.61～1.80， P＜0.001），高血壓前期對卒中發生的PAR為20.6％。與理想血壓組相比，高血壓前期低值亞組增加卒中的發生風險44％（ RR＝1.44，95％CI＝1.27～1.63， P＜0.001），且該風險在高血壓前期高值亞組人群中進一步增加（ RR＝1.95，95％CI＝1.73～2.21， P＜0.001）。高血壓前期高值亞組人群發生卒中風險顯著高于高血壓前期低值亞組（ P＜0.001） 。本研究與既往薈萃分析結果不一致的原因可能是由于檢索策略不同，導致納入薈萃分析的研究不同所致。在本研究中，我們采用了更為廣泛的檢 索策略，納入了最新的報告進行分析。更為廣泛的檢索策略有助于避免遺漏可能的相關研究，而盡可能的系統檢索相關文獻是減少薈萃分析發生偏倚的重要手段。
　　四、高血壓前期與冠心病相關性薈萃分析
　　血壓異常對冠狀動脈和腦動脈的影響不盡相同。我們進一步探討了高血壓前期不同亞組與冠心病風險的相關性。通過納入來自普通人群的17項研究，共 591,664參與者的分析發現，在校正多重危險因素后，高血壓前期顯著增加冠心病發生相對風險（ RR ＝1.43；95％CI ＝1.26～1.63，P ＜0.001）。與理想血壓組相比，高血壓前期低值亞組和高值亞組均顯著增加冠心病的發生風險（低值亞組： RR＝1.27，95％CI＝1.07～1.50， P＝0.007；高值亞組： RR＝1.58，95％CI ＝1.24～2.02， P＜0.001）。然而，高血壓前期高值亞組和低值亞組人群間冠心病發生風險無顯著統計學差異（ P＝0.15） 。高血壓前期對冠心病發生的PAR為14.3％。
　　
　　有趣的是，進一步的分析發現，高血壓前期人群中冠心病風險，歐美人群（ RR＝1.71，95％CI＝1.54～1.89，P ＜ 0 . 0 0 1 ）高于亞洲人群（ RR ＝ 1 . 2 3 ， 9 5 ％C I ＝1.13～1.33， P＜0.001）（亞組間比較P＜0.001），進一步證實了血壓異常對靶器官的損害可能存在種族差異性。
　　五、高血壓前期人群全因死亡和心血管死亡風險的薈萃分析
　　在該部分研究中，我們納入20項前瞻性隊列研究，共1,129,098參與者。其中12項研究報告了和高血壓前期相關的全因死亡和心血管死亡風險，6項研 究僅報告了心血管死亡風險，2項研究僅報告了全因死亡風險。因此，最終分別有14和18項研究納入全因死亡和心血管死亡風險分析。結果發現，在校正多重心 血管危險因素后，高血壓前期并不增加全因死亡的相對風險（ RR＝1.03；95％CI＝0.97～1.10， P＝0.35）；但顯著增加心血管死亡相對風險（ RR＝1.28；95％CI＝1.16～1.40， P＜0.001）。高血壓前期對心血管死亡的PAR為10.5％。
　　亞組分析發現，高血壓前期高值亞組顯著增加心血管死亡相對風險（ RR ＝1.28，95％CI ＝1.16～1.41， P＜0.001）；但高血壓前期低值亞組并不增加心血管死亡相對風險（ RR＝1.08，95％CI＝0.98～1.18，， P＝0.12），兩亞組間差異具有顯著統計學差異（ P＝0.01） 。
　　六、高血壓前期與終末期腎臟疾病相關性薈萃分析
　　腎臟是高血壓病器官損害的重要靶器官之一，但在高血壓和理想血壓間的過渡狀態——高血壓前期，是否會導致腎臟損害則尚無定論。我們通過對6項前瞻性隊列研 究，共1,003,793參與者的薈萃分析發現，在校正多重危險因素后，高血壓前期顯著增加終末期腎臟疾病（end-stagerenal disease，ESRD）發生相對風險（ RR＝1.59，95％CI ＝1.39～1.91， P ＜0.001）。高血壓前期對ESRD發生的PAR為19.6％。在高血壓前期低值亞組人群中，ESRD的發生風險增加44％（ RR＝1.44，95％CI＝1.19～1.74，P ＜0.001)，而高血壓前期高值亞組人群中，其風險則進一步明顯升高（ RR ＝2.02，95％CI ＝1.70～2.40， P＜0.001）。高血壓前期高值亞組人群的終末期腎病風險顯著高于高血壓前期低值亞組人群（ P＝0.01））。
　　七、總 結
　　本課題系列研究在發表之后，引起國內外學者的廣泛關注，著名學術媒體和公眾媒體的也進行了廣泛報道。這主要是由于高血壓前期是威脅全球健康 的重要公共衛生問題。不但其發生率高達30％以上，且高血壓前期人群伴隨著更多的心血管危險因素。我們通過對前瞻性隊列研究的Meta分析發現，即使在校 正多種心血管危險因素的影響之后，高血壓和理想血壓間的過渡狀態——高血壓前期，仍是心腦腎血管風險的獨立危險因素。高血壓前期定義的意義在于讓廣大公共 衛生工作者、臨床醫生甚至普通群眾都意識到，在血壓120～139／80～89 mm Hg這個范圍內已非正常，應及時篩合并的危險因素以及亞臨床病變，采取適當干預措施，避免發展到靶器官損害。
　　目前，生活方式改變是高血壓前期人群干預的基石。近來更新的高血壓病國際性指南并不推薦對高血壓前期患者進行藥物治療。這主要是由于目前尚缺乏隨機對照研 究證明藥物干預對于高血壓前期人群能否帶來