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腰疼門診病歷的書寫

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醫生主講實錄

腰疼門診病歷的書寫要注意對病史、癥狀以及查體、檢查各方面進行描述。引起腰疼的疾病,有腰肌勞損,腰椎間盤突出,腰椎管狹窄,輸尿管結石等等。

如果是腰肌勞損,腰椎間盤突出的,一般會有長期反復過度的腰部運動以及腰部過度負荷的情況。泌尿系結石,一般會有飲水少,出汗比較多,進食東西比較咸的情況。

查體上如果是腰肌勞損的會有腰背部的棘突壓痛。腰椎間盤突出一般會有一側下肢直腿抬高試驗的陽性,一側下肢的麻木脹痛感。輸尿管結石會有腎區的叩擊痛。

如果腰椎間盤突出,可以行腰椎CT,腰椎磁共振明確。泌尿系結石的可以行泌尿系B超或泌尿系CT明確。

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